En aften med gynækolog Ditte Trolle på Folkeuniversitetet

En mørk oktober-aften på Folkeuniversitetet

Det er en af de aftener, hvor regnen ikke vælter ned, men lige præcis nok til, at halstørklædet er fugtigt, og brillerne dugger til. Sara, Eva og jeg står og bakser med cykellåsene foran Folkeuniversitetets glasdør, mens summen indefra afslører, at vi langt fra er de eneste, der har valgt at bruge denne mørke oktober-aften på at blive klogere på overgangsalderen.

Inde i foyeren møder vi en hel horde af kvinder. Kvinder, der ligner os. Nogle yngre, nogle ældre. Nogle i praktiske støvler og med laptop-tasker, andre med røde læber og store tørklæder. Fælles er en særlig koncentreret forventning og måske en stille nervøsitet. Hvad er det egentlig, der venter os, eller som vi allerede står midt i?

Foran i salen står aftenens oplægsholder, læge og gynækolog Ditte Trolle, rolig og smilende. Hun er specialist i kvindesygdomme, arbejder på Sexologisk Klinik i Aalborg med både hormonbehandling af transkønnede og sexologiske patienter. Hun skriver vejledninger og underviser. Kort sagt, hun lever sit arbejdsliv midt i krydsfeltet mellem hormoner, krop, hjerne og seksualitet.

Hvad er overgangsalderen og hvornår er man “i den”?

Ditte Trolle starter med at rydde op i begreberne. 

Overgangsalderen, eller klimakteriet, er de betegnelser, vi bruger om den perimenopausale periode. Det er årene, hvor du bevæger dig fra én fase i livet til en anden, og denne overgang kan være både kort og lang. Peri betyder omkring på latin, og perimenopausen er derfor den periode, der ligger omkring menopausen.

Perimenopausen overlapper både med præmenopausen, selve menopausen og postmenopausen. Det, der kendetegner perimenopausen, er, at æggestokkenes funktion bliver ustabil.

Menopausen er tidspunktet for den sidste menstruationsblødning og kan først defineres bagudrettet. Når en kvinde ikke har haft menstruation i 12 måneder, siger man, at den dag for et år siden, hvor hun havde sin sidste menstruationsblødning, var den dag, hun passerede menopausen. Derefter befinder hun sig i postmenopausen, perioden efter menopausen.

I nogle tilfælde kan det være vanskeligt at vide, hvornår den sidste menstruation fandt sted. Det gælder fx, hvis man har kunstig blødning på grund af p-piller, bruger hormonspiral, som hæmmer livmoderslimhinden, eller har fået fjernet livmoderen. I sådanne situationer opdager man ofte først overgangen, når symptomerne på overgangsalderen begynder at vise sig.

I gennemsnit får danske kvinder deres sidste menstruation omkring 52-årsalderen, men normalen spænder fra cirka midt i 40’erne til midten af 50’erne. Kommer man i overgangsalderen før 45, kalder man det tidlig overgangsalder og så er anbefalingen som udgangspunkt hormonbehandling, uanset symptomer, for at beskytte hjerne, hjerte og knogler på lang sigt. Ved naturlig overgangsalder omkring 50 anbefales behandling især, hvis symptomerne påvirker livskvaliteten.

To 50-årige kan derfor stå meget forskellige steder, både hormonelt og behandlingsmæssigt.

Hormonorkestret

For at forstå, hvad der sker, tager Ditte Trolle os igennem den korte version af hormonernes logik.

I en almindelig cyklus modnes typisk ét æg om måneden. Cellerne omkring ægget producerer østrogen, og så længe der er æg, er der østrogen i omløb. Når æggene er brugt op, falder østrogenet og det er kernen i overgangsalderen.

Efter ægløsningen dannes det gule legeme, som producerer progesteron og gør livmoderslimhinden tyk og modtagelig. Uden graviditet falder progesteronet, slimhinden løsnes, og menstruationen kommer. Og så starter det forfra, indtil det en dag ikke gør.

Østrogen er dog meget mere end menstruation. Det er et af de vigtigste hormoner for kvinder, og fordi vi har østrogenreceptorer i stort set alle kroppens organer og væv, påvirker hormonet mange funktioner. Østrogen har generelt en stimulerende virkning, blandt andet på både knogler og blodkar. I blodkarrenes glatte muskulatur findes der østrogenreceptorer, som hjælper med at holde karvæggene smidige og elastiske, så kroppen bedre kan tilpasse sig ændringer i blodtryk. Det holder skeden fugtig og elastisk, og er med til at forme kroppen. Det spiller også en stor, om end endnu ikke fuldt forstået, rolle i hjernen.

Overordnet styres det hele af hypofysen, en lille kirtel i hjernen, der fungerer som dirigent. Når østrogenet falder, skruer hypofysen op for signalerne til æggestokkene. I perimenopausen giver det voldsomme svingninger. Nogle dage rekordhøjt østrogen, andre dage bratte dyk. Det er de svingninger, der ofte giver de første symptomer.

Progesteron giver op før østrogen, og derfor får mange blødningsforstyrrelser og pletblødninger, før menstruationerne helt stopper. Testosteron topper omkring 20-årsalderen hos både mænd og kvinder og falder derefter langsomt; det styrtdykker ikke i overgangsalderen. Mænd har derfor ikke en egentlig hormonelt betinget overgangsalder selvom de, ligesom kvinder, kan have livskriser og træthed.

Når østrogenniveauet til sidst stabiliserer sig på et lavere niveau, fortæller mange kvinder, at de mentalt oplever mere ro og færre følelsesmæssige udsving. Færre hormonbølger, mere “nå ja, pyt”.

Symptomerne og hvorfor de er så forskellige

Manglen på østrogen, og især svingningerne, kan give:

• hedeture og nattesved
• søvnforstyrrelser
• hjernetåge: glemsomhed, koncentrationsbesvær, mental træthed
• humørsvingninger
• led- og muskelsmerter
• uregelmæssige blødninger
• senere tørre slimhinder og ændret sexlyst
• ændret fedtfordeling og vægtøgning

Hedeture kan begynde flere år før den sidste menstruation og vare alt fra måneder til årtier. Omkring tre ud af fire kvinder oplever dem. Overvægt, rygning og alkohol forværrer ofte generne, mens vægttab og motion kan dæmpe dem. Kvinder, der får fjernet æggestokkene eller har haft kræftbehandling, kan få særlig voldsomme og langvarige symptomer, fordi hormonfaldet er brat og fordi de ofte ikke kan få østrogen.

Arv og kultur spiller også ind. Mange kommer til at ligne deres mor i både tidspunkt og symptomer, og studier peger på færre gener hos asiatiske kvinder, flest hos afrikanske, mens europæiske kvinder ligger midt imellem.

Diagnose

Under 45 år tager man typisk blodprøver, hvis en kvinde har symptomer på overgangsalder, fordi tidlig overgangsalder har andre konsekvenser og behandlingsanbefalinger. Over 45 år giver blodprøver sjældent ekstra viden, fordi hormonerne svinger så meget, at en enkelt måling let bliver misvisende.

Man kan hverken via blodprøver eller scanning præcist se, om en kvinde er i overgangsalderen, eller hvornår hun får sin sidste menstruation. Diagnosen er primært baseret på symptomer, alder og forløb og det er også dem, man forsøger at lindre.

Ofte starter man med livsstil og ikke-medicinske tiltag. Hvis det ikke rækker, kan medicinsk behandling, hormonel eller hormonfri komme på tale.

Hormoner: systemisk og lokalt 

Ditte skelner mellem to overordnede former for hormonbehandling:

Systemisk behandling
Gives som tablet, plaster, gel eller lignende og påvirker hele kroppen. Bruges ved voldsomme hedeture, søvnbesvær, smerter osv. Her ved man, at kombineret behandling med østrogen og gestagen over flere år øger risikoen for brystkræft en smule. Derfor er det vigtigt at se på:

• alder ved opstart
• hvor længe man bruger behandlingen
• personlige risikofaktorer (alder, overvægt, alkohol, arvelighed, tidligere blodprop)

Har man haft blodprop i benet, foretrækkes ofte behandling gennem huden frem for tabletter, fordi det ser sikrere ud.

Lokal behandling
Gives direkte til skede og urinrør som stikpiller, creme eller ring. Påvirker stort set ikke resten af kroppen, giver ingen blødningsforstyrrelser og øger ikke risikoen for brystkræft. De fleste, også mange med tidligere brystkræft, kan bruge lokal behandling, dog med forsigtighed ved visse typer aktiv behandling.

I en periode troede man, at systemisk hormonbehandling kunne bruges bredt til at forebygge hjerte-kar-sygdom og knogleskørhed. Et stort studie med øget brystkræftrisiko satte en brat stopper for den strategi. I dag er billedet mere nuanceret, men forsigtighedsprincippet består, især hos kvinder med tidligere brystkræft.

Samtidig understreger Ditte Trolle, at mange andre ting påvirker brystkræftrisikoen: alkohol, overvægt, fysisk inaktivitet og frem for alt alder.

Livsstil: sukker, styrketræning og små justeringer

Kost og aktivitet fylder meget i billedet. Studier tyder på, at:

• sukker og hurtige kulhydrater forværrer symptomer
• middelhavskost (grønt, fuldkorn, fisk, olivenolie, nødder) kan dæmpe hedeture
• vægttab reducerer antallet og styrken af hedeture
• konditionstræning og styrketræning lindrer både hedeture og smerter

Muskler er metabolisk aktive, selv i hvile. Fra 40-årsalderen falder muskelmassen, hvis vi ikke gør noget, og erstattes af fedt. Styrketræning hjælper med at bevare muskler, beskytte led og knogler og holde forbrændingen oppe. En simpel squat kan nogle gange gøre mere for et ømt knæ end endnu en smertestillende tablet.

Løb på hårdt underlag slider mere på leddene end gang eller løb i skoven. Yoga og stræk, hvor leddene kommer ud i deres yderstillinger, hjælper mod stivhed.

Akupunktur har i enkelte gode studier vist sig at kunne reducere hedeture, mens urter og “naturlige” kure ikke har dokumenteret effekt, her spiller placebo formentlig en stor rolle.

Netop placebo, hjernens egen smertestillende og beroligende kraft, er et gennemgående spor.

Søvnen: når natten bliver lang

Søvnproblemer er for mange næsten værre end hedeturene i sig selv. Man vågner badet i sved, hjertet banker, tankerne kværner, og næste dags arbejdsmail og indkøbslister blander sig med bekymringer om helbred, alder og fremtid.

Kroppen styres af en biologisk døgnrytme, tæt knyttet til lys og mørke. Koglekirtlen producerer melatonin, når det bliver mørkt, og kroppen forstår, at det er nat. Samtidig har hjernen sit eget behov for hvile. Når de to systemer, døgnrytmen og søvnbehovet, ikke følges ad, går det galt: man er træt, men lysvågen, når man går i seng, eller falder i søvn foran fjernsynet og ligger vågen resten af natten.

Her hjælper:

• klassisk søvnhygiejne (køligt, mørkt, roligt rum, færre skærme, mindre koffein og alkohol)
• faste sengetider
• at stå op, hvis man ligger længe vågen, lave noget roligt og først lægge sig igen, når man er søvnig

Søvnrestriktion er hvor man i en periode begrænser tiden i sengen til den reelle søvntid og først derefter langsomt øger søvnen. Det kan være en effektiv, om end hård, metode.

Kognitivt arbejde er mindst lige så vigtigt: at stoppe katastrofetankerne om søvn, flytte fokus til kroppen og åndedrættet og acceptere, at man godt kan fungere nogenlunde efter en dårlig nat. For nogle hjælper et nyere progesteronpræparat på søvnen; for andre er det vigtigste at arbejde med tankemønstrene.

Slimhinder, blære og underliv

Når østrogen falder, bliver slimhinderne i skeden tyndere og mindre elastiske. Tørhed og små rifter kan gøre sex smertefuldt. Slimhinden i urinrør og blære påvirkes også, og risikoen for blærebetændelse og senere inkontinens stiger.

Lokal østrogenbehandling og hyaluronsyre kan genopbygge og fugte slimhinderne. Det hjælper også at:

• tage sig tid på toilettet og tømme blæren helt
• vaske vulva med olie i stedet for sæbe
• bruge fed salve frem for let creme
• vælge luftigt undertøj og undgå for stramt tøj

Sex øger blodcirkulationen, styrker bækkenbunden og kan i sig selv være med til at holde området levende så længe det ikke gør ondt. Glidecreme er et vigtigt hjælpemiddel, og kondom kan igen blive relevant, hvis man har flere partnere. Kønssygdomme tager ikke hensyn til fødselsår.

Hjernetåge, hjernebeskyttelse og hjernens behov for leg

Hjernetåge, følelsen af at være langsommere, glemsom og mindre skarp, skræmmer mange. For langt de fleste hænger den tæt sammen med forstyrret søvn, hedeture og generel belastning og bedres, når kroppen finder et nyt niveau.

Meget tidlig overgangsalder uden hormonstøtte ser derimod ud til at kunne øge risikoen for Parkinsons og Alzheimers. Her spiller østrogen sandsynligvis en beskyttende rolle, og det gør behandlingsvalg og timing ekstra vigtige.

Uanset risikoniveau gavner det hjernen at blive brugt og passet på: bevægelse, moderat alkohol, god søvn, at lære nye ting og at være sammen med andre. Ditte Trolle understreger at ensomhed slider, hvor grin, samtaler og fællesskaber beskytter.

Når spontan lyst bliver responsiv

Mod slutningen taler Ditte Trolle om sex, og der bliver stille i salen på en anden måde. For mange er seksualiteten et af de mest sårbare emner i overgangsalderen.

Spontan lyst, den der opstår af sig selv, bliver ofte sjældnere med alderen. Til gengæld kan lysten opstå, mens man er i gang: når man kysser, rører, ligger tæt. Lysten bliver responsiv i stedet for spontan. Det kræver, at man tør gå i gang, selvom man ikke er tændt fra første sekund og at man har en partner, der kan være nysgerrig og tålmodig.

Fysiske ændringer som mindre følsom klitoris, tørre slimhinder og skrumpet væv påvirker reaktionen på berøring. Psykologiske faktorer som selvbillede, skam, forestillinger og alder spiller lige så meget ind.

Sex skal ikke gøre ondt. Slimhinderne skal hjælpes, og hjælpemidler som glidecreme, vibratorer eller små sugekopper til klitoris kan være en del af løsningen. Testosteronbehandling kan i nogle tilfælde øge lyst og energi, men kræver forsigtighed og faglig vurdering, og vi mangler stadig viden om langtidsvirkningerne.

Hun pointerer også at der findes ingen objektiv normal sexlyst. Det vigtige er, om man trives, alene og/eller sammen.

Et nyt sted at stå

Da aftenen går på hæld, zoomer Ditte Trolle ud og ser overgangsalderen som en hel livsfase. Mange kvinder fortæller, at de på den anden side føler sig mere følelsesmæssigt stabile. Ingen PMS, færre hormonstorme, mere jævnt humør. Og et andet interessant perspektiv træder frem, en ny form for egenrådighed.

Hun beskriver østrogen som et slags pleaserhormon. I årene med højt østrogen bøjer mange kvinder sig langt for andres behov, arbejde, familie og børn. Når østrogenet falder, fortæller mange, at de lettere kan sige fra og har mindre trang til at være alle andres projektleder.

Overgangsalderen kan være hård. Den kan være fyldt med hedeture, søvnmangel, smerter, tørre slimhinder og bekymringer. Men med viden, støtte og mulighed for at handle kan den også blive en overgang til et sted med mere frihed, mere indre styrke og mindre trang til at please.

Set fra stolerækken på Folkeuniversitetet denne oktoberaften bliver én ting tydelig: overgangsalderen bør ikke være noget, man går igennem alene og i tavshed. Den er en helt normal, biologisk fase, som fortjener oplysning, omsorg og åben samtale.

Måske er det netop dér, den største forandring er i gang. Kvinder som dem i salen mødes, fylder et auditorium, lytter, spørger, griner, sukker og nikker.

Ditte Trolle slutter aftenen af med næsten en poetisk klang ved at sige, at vi skal betragte overgangsalderen, ikke som slutningen på noget, men som overgangen fra én livsfase til en anden.